Những trường hợp khám chữa bệnh BHYT trái tuyến được hưởng 100% viện phí

Tôi đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại trạm y tế xã. Nếu tôi muốn đi khám ở bệnh viện huyện, tỉnh, nhưng không xin được giấy chuyển tuyến thì tôi có được thanh toán BHYT không và thanh toán với mức như thế nào? (Lệ Nam, huyện Phù Cừ, Hưng Yên).

Ông Nguyễn Trí Dũng, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế, trả lời:

Theo quy định tại khoản 3,4 Điều 22 Luật BHYT, trường hợp bạn đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại trạm y tế tuyến xã thì bạn có quyền đi KCB tại các trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh hoặc bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc, bạn vẫn được hưởng chế độ BHYT như đi KCB tại nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ của bạn.

Ngoài ra từ năm 2021, khi đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Điều này có nghĩa là, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị (nội và ngoại trú) cho người có thẻ BHYT (theo phạm vi được hưởng) đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc.

Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi được hưởng (không thanh toán 100% ngoại trú) cho người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Trường hợp là người dân tộc thiểu số hoặc người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế, xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn; đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo, khi tự đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng như đi đúng tuyến.

8 trường hợp khám chữa bệnh BHYT được xem là đúng tuyến

Theo quy định của Bộ Y tế trong Thông tư 30/2020, 8 trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến, được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi được hưởng của thẻ BHYT, gồm:

- Đến khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

- Thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám chữa bệnh.

- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

- Được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT theo quy định, bao gồm:

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015 của Bộ Y tế

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018 của Chính phủ

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016 của Bộ Y tế

- Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.

- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.