Thu gom người bệnh, nhiều cơ sở y tế bị tạm dừng hợp đồng BHYT

Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam trả lời các kiến nghị của các bệnh viện tư nhân.

Gom bệnh nhân

Ngày 28/6, BHXH Việt Nam đã tổ chức Hội nghị đối thoại chính sách pháp luật về BHYT và ký quy chế phối hợp giữa BHXH Việt Nam và Hiệp hội bệnh viện tư nhân Việt Nam.

Tại Hội nghị đối thoại, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo và ông Nguyễn Văn Đệ - Chủ tịch Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam đã đại diện hai bên ký kết Quy chế phối hợp Về việc hợp tác giữa BHXH Việt Nam và Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam trong việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT. 

BHXH Việt Nam cũng có trả lời các kiến nghị của Hiệp hội Bệnh viện tư nhân Việt Nam trong đó có vấn đề tạm dừng ký hợp đồng BHYT với 1 số cơ sở khám chữa bệnh.

Theo Ban chính sách BHYT của BHXH Việt Nam, việc tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh (KCB) BHYT áp dụng cho tất cả cơ sở KCB có sai phạm trong tổ chức KCB BHYT, bao gồm cả cơ sở KCB của nhà nước và cơ sở KCB tư nhân.

Đối với cơ sở KCB của Nhà Nước: Năm 2016 cơ quan BHXH đã tạm dừng hợp đồng KCB BHYT với Cơ sở 2 – Bệnh viện Quân Y 110, Bắc Giang do có tình trạng thu gom và chuyển người bệnh về Bệnh viện Quân Y 110 – Cơ sở 1 tại tỉnh Bắc Ninh không đúng quy định (thời gian tạm dừng từ tháng 10/2016 đến tháng 04/2017).

Với cơ sở tư nhân riêng năm 2016, cơ quan BHXH tạm dừng hợp đồng KCB BHYT với 04 cơ sở KCB tư nhân tại Thanh Hóa vì có dấu hiệu thu gom người có thẻ BHYT đến KCB và trục lợi quỹ BHYT (tạm dừng trong khoảng 10 ngày, sau đó lại tiếp tục thực hiện hợp đồng đối với Bệnh viện Mắt Bình Tâm, Bệnh viện Mắt Bắc Trung Nam, Bệnh viện Tâm An, Phòng khám Đa khoa 123).

Từ đầu năm 2016, cơ quan BHXH cũng tạm dừng hợp đồng KCB BHYT với một số cơ sở KCB tư nhân do phát hiện các hành vi lạm dụng quỹ BHYT như: Bệnh viện Thái Thượng Hoàng – Nghệ An (đã thực hiện xuất toán trên 9 tỷ đồng do lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật về răng hàm mặt); Bệnh viện Mắt Việt Nhật – Hà Nội (từ chối thanh toán 184 ca phẫu thuật Phaco do đã được tổ chức từ thiện tài trợ nhưng vẫn thống kê đề nghị cơ quan BHXH thanh toán số tiền là 663.468.575 đồng); Phòng khám đa khoa Tâm Đức – Bình Phước (do Phòng khám có nhiều sai phạm như: chưa đủ điều kiện về nhân lực để được cấp Giấy phép hoạt động là Phòng khám đa khoa; chưa đủ chuyên khoa là cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu; Bác sĩ đăng ký hành nghề KCB về Y học cổ truyền là “ngoài giờ hành chính, ngày ra trực, thứ 7, Chủ nhật” nhưng ký toàn bộ hồ sơ KCB đối với người bệnh đến KCB về Y học cổ truyền trong giờ hành chính do các Bác sĩ chưa có chứng chỉ hành nghề KCB tại đó chỉ định và thực hiện; mua thuốc của Nhà thuốc tư nhân không có chức năng bán buôn là không đúng quy định tại Điều 21, Luật Dược số 34/2005/QH 11 và các văn bản hướng dẫn thực hiện.…).

Gần 3 triệu đồng/lần điện châm

Theo đại diện BHXH Việt Nam, việc tạm dừng với một số cơ sở KCB có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT như nêu trên là hết sức cần thiết và đúng quy định, không phải thực hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC là thông báo trước 3 tháng để không phát sinh thêm những chi phí sai quy định đang gia tăng hàng tháng, hàng quý tại các cơ sở KCB: ví dụ như tại Phòng khám đa khoa Tâm Đức, chi phí KCB BHYT phát sinh tăng cao: năm 2016 tổng chi phí KCB BHYT phát sinh tại Phòng khám là 12,173 tỷ đồng, nhưng quý 1/2017 là 8,280 tỷ đồng (bằng 68% chi phí KCB BHYT cả năm 2016). Đồng thời, khi thông báo tạm dừng hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB, cơ quan BHXH đều có thông báo, giải thích, hướng dẫn người có thẻ BHYT đến KCB tại các cơ sở KCB khác trên địa bàn, không ảnh hưởng đến quyền lợi KCB BHYT.

Thực tế thời gian qua nhiều cơ sở KCB đã lợi dụng chính sách tăng giá viện phí để lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT bằng cách gia tăng chỉ định thực hiện các dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh, nhất là các nhóm dịch vụ kỹ thuật mang lại lợi ích kinh tế nhiều và các thực hiện bằng máy móc, thiết bị xã hội hóa như Nội soi Tai Mũi Họng, các dịch vụ kỹ thuật về Y học cổ truyền, phục hồi chức năng (Điện châm, Thủy châm,…).

Quý 4/2016, số lượng dịch vụ kỹ thuật như Điện châm các cơ sở KCB đề nghị thanh toán là 2.786.543 lượt, chi phí là 189.297.260.282 đồng; Thủy châm là 1.894.573 lượt, chi phí là 102.091.375.140 đồng; Nội soi Tai Mũi Họng là 507.900 lượt, chi phí là 91.035.422.000 đồng, tăng gấp nhiều lần so với cùng kỳ năm 2015.