Giám định Bảo hiểm y tế theo tỷ lệ trên phạm vi cả nước

Phó Thủ tướng giao BHXH Việt Nam ban hành quy trình giám định tập trung theo tỷ lệ theo thẩm quyền và tổ chức thực hiện thống nhất trong hệ thống BHXH nhằm bảo đảm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định của pháp luật.

Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn theo thẩm quyền những nội dung liên quan đến việc thực hiện phương pháp giám định BHYT tập trung theo tỷ lệ (nếu cần thiết), bảo đảm thực hiện theo đúng quy định của pháp luật.

Trước đó, Đề án "Thí điểm phương pháp giáp định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ" đã được triển khai thực hiện tại 10 địa phương gồm: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Nghệ An, Kiên Giang, Thái Bình, Phú Thọ, Thái Nguyên, Đắk Lắk.

Theo BHXH Việt Nam, sau một thời gian triển khai, phương pháp giáp định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ này đã thể hiện những ưu điểm như: Chất lượng công tác giám định được tăng cường, giảm được quá tải cho các giám định viên, nâng cao trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và cán bộ nhân viên y tế đối với quản lý và sử dụng quỹ BHYT, hạn chế các chỉ định chẩn đoán và điều trị không cần thiết, quá mức đối với người bệnh…

Theo đó, thay bằng việc phải giám định toàn bộ hồ sơ bệnh án, các cán bộ BHXH chỉ việc giám định theo một tỷ lệ nhất định. Các sai sót nếu được phát hiện sẽ phân loại thành: Sai sót hệ thống, sai sót chuyên môn, sai sót hành chính. Với các sai sót thuộc lỗi hành chính mà không có biểu hiện làm hồ sơ khống thì cơ sở khám chữa bệnh chỉ bị nhắc nhở; các sai sót khác sẽ áp cho tổng hồ sơ bệnh án trong ký quyết toán theo cơ cấu chi phí. Như vậy, nếu phát hiện sai sót thì số tiền mà cơ sở y tế không được BHYT thanh toán sẽ lớn hơn rất nhiều so với trước đây.

BHXH Việt Nam cho biết, đến tháng 6/2015 cả nước có khoảng 64,6 triệu người tham gia BHYT, tương đương tỷ lệ bao phủ 71,4% dân số sau 5 tháng Luật BHYT sửa đổi, bổ sung có hiệu lực từ 1/1/2015.