Bệnh nhân chỉ viêm dạ dày - tá tràng, phế quản cấp bác sĩ chỉ định CT sọ não

Người bệnh đi khám bằng BHYT nhưng bác sĩ lại chỉ định lạm dụng xét nghiệm

Từ chối thanh toán 300 tỷ đồng

Tại hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 7/2017 do cơ quan BHXH Việt Nam tổ chức chiều 25/7, đại diện BHXH VN cho biết, trên cơ sở dữ liệu từ hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH từ chối thanh toán BHYT trên 300 tỷ đồng

Theo BHXH Việt Nam, trong 6 tháng đầu năm 2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận 75,9 triệu hồ sơ điện tử với số tiền đề nghị thanh toán trên 39.304 tỷ đồng, tăng 9,5 triệu lượt khám chữa bệnh và trên 10 ngàn tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước. 56 tỉnh chi vượt quỹ KCB được sử dụng 6 tháng đầu năm trên 8.480 tỷ đồng, các tỉnh có số chi vượt quỹ lớn là: Nghệ An, Thanh Hóa, Quảng Nam, Quảng Ninh, Hải Dương, Hà Tĩnh.

Trên cơ sở dữ liệu từ hệ thống, BHXH Việt Nam đã phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, chỉ đạo BHXH các tỉnh giám định, từ chối thanh toán trên 300 tỷ đồng.

Theo kết quả phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán đã phát hiện có trường hợp chỉ định không phù hợp với quy định kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh….

Cụ thể, một số phòng khám đa khoa tiếp nhận hàng nghìn lượt khám bệnh mỗi ngày, có bác sỹ khám trên 100 bệnh nhân trong ngày, trong đó có những bệnh nhân khám, kê đơn trong vòng 1-3 phút.
Một số cơ sở khám chữa bệnh tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân; đồng thời, người bệnh không phải cùng chi trả. Trong đó có rất nhiều trường hợp thực hiện các kỹ thuật xoa bóp bấm huyệt, xông hơi, châm cứu liên tục hàng tháng. Trong 6 tháng đầu năm, có 717.777 lần tách đợt điều trị, đề nghị thanh toán sai 6,9 tỷ đồng tiền khám và 4,4 tỷ đồng thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh.

Giá tiền giường tăng cao là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng chỉ định vào điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết, nhiều trạm y tế tuyến xã, bệnh viện tuyến huyện chỉ định nằm viện từ 3 đến 5 ngày với các bệnh lý như viêm họng cấp, viêm amiđan cấp, mụn, mẩn ngứa, viêm chân răng, vết thương nông phần mềm …
Một số cơ sở khám chữa bệnh tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân đồng thời người bệnh không phải cùng chi trả; trong đó rất nhiều trường hợp thực hiện các kỹ thuật xoa bóp bấm huyệt, xông hơi, châm cứu liên tục hàng tháng.

Trong 6 tháng có 717.777 lần tách đợt điều trị, đề nghị thanh toán sai 6,9 tỷ đồng tiền khám và 4,4 tỷ đồng thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh. Một số phòng khám đa khoa tiếp nhận hàng nghìn lượt khám bệnh mỗi ngày, có bác sỹ khám trên 100 bệnh nhân trong ngày, trong đó có những bệnh nhân khám, kê đơn trong vòng 1-3 phút.

Chi xét nghiệm cận lâm sàng tăng 14,7%,chi chẩn đoán hình ảnh toàn quốc tăng 37,6% so với cùng kỳ năm trước.

Lạm dụng chỉ định

Theo đại diện BHXH Việt Nam, dù đơn vị này đã cung cấp các giải pháp kỹ thuật để các cơ sở khám chữa bệnh có thể quản lý thông tuyến, khai thác các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh nhưng tình trạng chỉ định trùng lặp, chỉ định đồng loạt cận lâm sàng và đặc biệt là chỉ định quá mức cần thiết vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế.

Theo dẫn chứng của BHXH Việt Nam bệnh nhân PVG, chẩn đoán Viêm phế quản cấp, bệnh dây thần kinh liên sườn. Chi phí cận lâm sàng 3,075/4,638 triệu đồng. Bệnh nhân này được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, Siêu âmDoppler tim, Doppler xuyên sọ, Doppler động mạch cảnh, siêu âm ổ bụng, siêu âm tuyến giáp.

Ngoài ra còn làm 27 xét nghiệm khảo sát chức năng tuyến giáp, tim, gan, thận, mật, tiết niệu, điện giải, sàng lọc ung thư tuyến giáp, chẩn đoán cường giáp, nhồi máu cơ tim ….Điều trị 02 loại kháng sinh, thuốc bổ trợ, thuốc lợi niệu, vitamin AD.

Bênh nhân LTT, chẩn đoán Viêm dạ dày và tá tràng,viêm phế quản cấp được chỉ định chụp cộng hưởng từ sọ não, chụp Xquang ngực thẳng số hóa, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, Điện não đồ, điện tâm đồ, nội soi thực quản, dạ dày tá tràng, đo mật độ xương 2 vị trí; Siêu âm: Doppler xuyên sọ, Dopple tim, ổ bụng, tuyến giáp, tuyến vú 2 bên +24xét nghiệm. Số tiền: 6.124.850 đồng.