Thông tuyến khám chữa bệnh: Nỗi lo trục lợi quỹ bảo hiểm y tế

Theo phản ánh của báo chí, phòng khám đa khoa Phương Nam tại Cà Mau mỗi ngày khám hàng nghìn bệnh nhân và mỗi bệnh nhân đến khám bệnh đều được tặng quà. Nhiều nghi vấn cho rằng có khả năng phòng khám này lợi dụng thông tuyến khám chữa bệnh tuyến huyện để trục lợi BHYT.

Trao đổi về vấn đề này, ông Phạm Lương Sơn –Trưởng Ban thực hiện Chính sách BHYT – Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH VN) cho biết hiện nay BHXH VN đang vào cuộc và tìm hiểu về phòng khám này.

Tuy nhiên, ông Sơn nhấn mạnh sẽ kiên quyết xử lý các đơn vị có ý lạm dụng BHYT không chỉ có y tế công mà cả y tế tư. 

Về phòng khám Phương Nam, ông Sơn cho biết phòng khám này có mặt tích cực đó là chất lượng dịch vụ tốt. Bệnh nhân xếp hàng chờ nhưng họ vẫn vui vẻ chờ.

Ông Sơn cho biết việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế đòi hỏi có sự thay đổi thái độ phục vụ và phòng khám này đã làm được. Đến nay, theo báo cáo của đoàn liên ngành từ Cà Mau gửi ra có ghi nhận chuyện này. Theo đó, phòng khám này còn một số biểu hiện có tính chất lạm dụng lưu lượng KCB tăng bất thường, 1 ngày khám trên dưới 2000 người, số lượng bàn khám trên 60 bàn khám với 42 bác sĩ. Tỷ lệ khám bệnh nhân/bàn so với các bệnh viện khác cũng tương tự vì Bệnh viện thuộc tuyến quận ở TPHCM cũng khám 30 – 40 bệnh nhân/bàn/ngày và khi xây dựng giá dịch vụ cũng thống nhất giá dịch vụ là lưu lượng 35 người/bàn/ngày.

Ngoài ra, việc sử dụng kỹ thuật như nội soi tai mũi họng, siêu âm tổng quát, siêu âm tim có dấu hiệu lạm dụng. 

Ông Sơn cho biết qua công tác kiểm tra cũng phát hiện được sai sót từ nhiều phía.

Ví dụ trong quy định của Luật BHYT sửa đổi có quy định KCB ở các tỉnh giáp ranh và cơ quan quản lý đã có văn bản thống nhất các cơ sở KCB được coi là giáp ranh. Nhưng phòng khám này không được liệt kê vào danh sách vùng giáp ranh và BHXH Việt Nam đang kiểm tra thật kỹ, sẽ không đưa vào quyết toán. Vì thế nhiều bệnh nhân tại Bạc Liêu sẽ không được thanh toán ở phòng khám Phương Nam ở Cà Mau.

Ông Phạm Lương Sơn cho biết bắt đầu từ năm 2016 việc thông tuyến KCB ở tuyến huyện, phòng khám đa khoa khu vực cùng với việc tăng giá xuất hiện bất cập, trong đó có việc lạm dụng quỹ BHYT.

Điều này thể hiện ở chỗ cơ sở KCB khuyến khích người bệnh thông tuyến từ nơi khác đến mà không phải là nơi KCB ban đầu. Cơ chế thanh toán không phải từ nơi KCB ban đầu, chi phí thanh toán rộng rãi hơn, việc kiểm soát chủ yếu là hậu kiểm... nên có sự lạm dụng quỹ.

Việc thống tuyến 4 tháng đầu năm theo ghi nhận của BHXH Việt Nam thì các cơ sở KCB đã tăng tần suất người khám từ nơi khác chuyển đến các BV huyện, tăng lượng bệnh nhân đột biến. Có nơi tăng 44%, trong khi số người đến KCB ở tuyến xã giảm xuống.

Ngoài ra, qua 4 tháng ghi nhận việc người bệnh lạm dụng thẻ BHYT, có trường hợp trong cùng 1 ngày người bệnh khám ở nhiều nơi để lấy thuốc, thụ hưởng các kỹ thuật không cần thiết cho sức khoẻ.

Để hạn chế việc lạm dụng quỹ BHYT, người có thẻ BHYT được quản lý chặt hơn, ông Sơn cho biết bắt đầu từ tháng 7 tới, Bộ Y tế phối hợp với BHXH VN sử dụng hệ thống thông tin về người có thẻ BHYT bằng công nghệ thông tin và có thể kiểm soát được số lần người có thẻ BHYT đi khám bệnh cũng như số lần đã sử dụng các thiết bị kỹ thuật khác để tránh việc lạm dụng quỹ BHYT. Việc này cũng giúp bác sĩ không chỉ định thừa thãi gây lãng phí cho quỹ BHYT.

Phương Thuý