Xã hội hoá y tế còn nhiều bất cập

Ông Phạm Lương Sơn - Phó Tổng grám đốc BHXH Việt Nam

Lạm dụng quỹ BHYT 

Ông Sơn cho biết qua công tác kiểm tra, giám định, BHXH Việt Nam đã phát hiện nhiều cơ sở khám chữa bệnh có tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT như: Đưa ra các hình thức khuyến mại không phù hợp để thu hút người bệnh; chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, thuốc quá mức cần thiết để tăng thu; kê thêm nhiều chẩn đoán để hợp lý hóa các chỉ định (có nhiều trường hợp được kê đến 10, 15 chẩn đoán); tăng cường đưa người bệnh chỉ cần điều trị ngoại trú vào điều trị nội trú để tăng thu tiền giường bệnh (một số cơ sở có tỷ lệ vào điều trị nội trú cao hơn mức trung bình 1,5 đến 2 lần); sử dụng các bác sỹ chưa đủ điều kiện về chứng chỉ hành nghề, đăng ký hành nghề để cung cấp dịch vụ y tế.

Báo cáo của Kiểm toán Nhà nước cũng chỉ ra tình trạng liên kết, liên doanh lắp đặt máy móc, trang thiết bị tại cơ sở khám chữa bệnh theo hình thức xã hội hóa đã phát sinh nhiều bất cập. Đặc biệt là tình trạng cho mượn máy để cung cấp hóa chất xét nghiệm. Một số nơi đã lợi dụng việc chưa có các quy định về cho thuê, mượn, đặt máy, khi xây dựng đề án, ký kết hợp đồng có những điều khoản ràng buộc về số lượt dịch vụ, số lượng hóa chất, vật tư sử dụng hằng tháng.

Để nhanh thu hồi vốn hoặc đáp ứng điều kiện sử dụng hóa chất của các công ty đặt máy, cơ sở khám chữa bệnh đã chỉ định rộng rãi, quá mức cần thiết các dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, làm gia tăng chi phí phải chi trả từ quỹ BHYT và của người dân. Một số cơ sở khám chữa bệnh có máy do ngân sách đầu tư nhưng lại chủ yếu thực hiện trên máy xã hội hóa và người bệnh phải trả thêm tiền chênh lệch giữa giá do cơ sở khám chữa bệnh xây dựng và giá viện phí do Nhà nước quy định.

Triển khai rộng bằng quản lý trên hệ thống chung 

Thời gian qua, BHXH Việt Nam và cơ quan BHXH các địa phương đã tăng cường công tác giám định, kiểm tra, từ chối thanh toán các chi phí sai quy định hàng trăm tỷ đồng mỗi năm; đồng thời kiến nghị các cơ quan chức năng xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Để phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, ngoài cơ quan BHXH, cần có sự vào cuộc của chính quyền, ngành y tế, người dân.

Về phía BHXH Việt Nam, thời gian qua đã triển khai nhiều giải pháp quyết liệt, đồng bộ như thành lập các đoàn kiểm tra trực tiếp việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại các địa phương. Phối hợp với Bộ Y tế, Tổng hội Y học Việt Nam triển khai đánh giá công tác khám chữa bệnh tại địa phương theo ý kiến chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Công văn số 7200/VPCP-KGVX. Báo cáo kết quả sẽ được chúng tôi công bố trong thời gian tới.

BHXH Việt Nam chỉ đạo BHXH 63 tỉnh, thành phố tập trung kiểm soát chi phí; đánh giá nguyên nhân và các yếu tố tác động đến việc gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT, đặc biệt tại các cơ sở y tế có chi phí tăng cao, bất thường; chủ động tổ chức nhiều đoàn kiểm tra, giám định tại các cơ sở khám chữa bệnh; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật, thuốc cung cấp và thanh toán sai quy định;

Yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố phối hợp với Sở Y tế tổ chức tốt việc đấu thầu, bảo đảm đủ thuốc, vật tư y tế điều trị hiệu quả, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT. Đặc biệt, từ cuối tháng 6/2016, BHXH Việt Nam đã chính thức vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT, kết nối với trên 99% cơ sở khám chữa bệnh BHYT từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc.

Việc giám định BHYT điện tử là bước đột phá, có ý nghĩa quan trọng, làm thay đổi căn bản phương pháp giám định, quản lý chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT. Với khối lượng công việc “khổng lồ” gần 150 triệu hồ sơ, bệnh án phải giám định mỗi năm, trên 22.000 loại thuốc, 18.000 dịch vụ kỹ thuật y tế, Hệ thống thông tin giám định BHYT vừa giúp giải quyết nhanh chóng, kịp thời chế độ cho người dân tham gia BHYT, vừa giảm áp lực đối với cơ quan BHXH. Quan trọng hơn là bảo đảm tính chính xác trong công tác giám định, minh bạch trong thanh toán BHYT, mang lại hiệu quả cao trong công tác quản lý và ngăn ngừa tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT.

Thời gian qua, Hệ thống cũng đã phát hiện những trường hợp đi khám chữa bệnh nhiều lần trong ngày, nhiều trong tháng để “lấy” thuốc không vì mục đích điều trị của bản thân (có trường hợp đi khám trên 300 lần trên 7 tháng).

BHXH Việt Nam đang xây dựng, cập nhật các quy tắc giám định theo quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế để Hệ thống phát hiện các trường hợp người cung cấp dịch vụ không đủ điều kiện; chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc không phù hợp, quá mức cần thiết; thống kê thanh toán sai quy định; đồng thời kiểm soát giá thuốc, vật tư y tế; xác định các cơ sở y tế có gia tăng chi phí bất thường, dịch vụ gia tăng bất thường để kịp thời kiểm tra, ngăn ngừa lạm dụng trục lợi BHYT.

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam đang phối hợp với Bộ Y tế, Bộ Tài chính để rà soát các dịch vụ có giá cao, không phù hợp với thực tế để điều chỉnh nhằm giảm tình trạng tăng chỉ định đối với các dịch vụ này. Đồng thời, BHXH Việt Nam cũng đề nghị với Bộ Y tế sớm ban hành các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; thay đổi phương thức thanh toán hiệu quả hơn… Đây là cơ sở để người dân tin tưởng vào hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, yên tâm khi tham gia BHYT, đẩy nhanh thực hiện lộ trình BHYT toàn dân.

Năm 2017, ngành BHXH sẽ tiếp tục tăng cường kiểm tra, giám sát việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, đẩy nhanh tiến độ triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT để bảo đảm công khai, minh bạch và bảo đảm quyền lợi người bệnh BHYT; thành lập Trung tâm hỗ trợ khách hàng để hỗ trợ, tiếp nhận và xử lý kịp thời những phản ánh của người tham gia BHYT.