Vượt tuyến lên BV trung ương, Bảo hiểm y tế chỉ chi trả 20%

Theo Bà Tống Thị Song Hương, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế - BHYT, Bộ Y tế cho biết theo dự thảo mới của luật BHYT sẽ quy định chặt chẽ việc chuyển tuyến hơn.

Nhiều điểm mới trong luật BHYT sửa đổi lần này.

Dự thảo luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) dự kiến sẽ được trình Quốc hội thảo luận và thông qua trong kỳ họp thứ 7, tháng 5/2014 có nhiều điểm mới đáng chú ý. Điểm nổi bật của dự thảo Luật mới quy định “bắt buộc” người dân tham gia BHYT.

Bà Hương cho biết nếu không quy định bắt buộc, thì sẽ có nhiều nhóm đối tượng, nhất là các đối tượng khỏe mạnh, có thu nhập cao, ổn định sẽ không tham gia BHYT mà chỉ những người có nguy cơ bệnh tật cao, thậm chí đã mắc các bệnh nặng, hiểm nghèo, cần chi phí lớn như ung thư, suy thận mãn, huyết áp, tiểu đường, tim mạch… mới tham gia BHYT tạo nên tình trạng "lựa chọn ngược", làm gia tăng khả năng mất cân đối quỹ và ảnh hưởng đến tính bền vững của chính sách BHYT.

Trong khi đó bản chất của BHYT là sự chia sẻ rủi ro, số đông chia sẻ với số ít. Theo kinh nghiệm của nhiều nước thực hiện thành công BHYT toàn dân thì không có nước nào thực hiện được nếu không thực hiện bắt buộc và không có sự hỗ trợ của Nhà nước.

Để thực hiện tốt “bắt buộc” BHYT toàn dân, dự thảo bổ sung lần này cũng sắp xếp lại 25 nhóm đối tượng như hiện nay sẽ chia thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng và định hướng tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình.

Việc tham gia BHYT theo hộ gia đình trước mắt được thực hiện với nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng và nhóm tự đóng BHYT để tránh tình trạng lựa chọn ngược, chỉ có người ốm mới tham gia BHYT và không mang tính chia sẽ cộng đồng.

BHYT hộ gia đình là con đường nhanh nhất để tiến tới BHYT toàn dân. Trong đó, các thành viên tham gia BHYT sẽ được giảm chi phí đóng. Người thứ hai trong hộ gia đình đóng bảo hiểm sẽ được giảm 30% số tiền mua thẻ. Trước đây, số tiền này chỉ được giảm 10%.

Ngoài ra khái niệm "Gói dịch vụ y tế cơ bản" được BHYT chi trả cũng được đưa ra thảo luận, xin ý kiến. Gói này bao gồm dịch vụ chăm sóc sức khỏe, KCB, phục hồi chức năng, dự phòng.

Gói dịch vụ y tế cơ bản đáp ứng nhu cầu thiết yếu trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, phù hợp với khả năng chi trả phù hợp của quỹ BHYT và sẽ xác định minh bạch và rõ ràng hơn những gì khi người tham gia BHYT được hưởng lợi từ chính sách y tế. Bà Hương nhấn mạnh gói dịch vụ mới này sẽ mở rộng ở danh mục các dịch vụ y tế của BHYT trước đó chứ không có chuyện thu nhỏ quyền lợi của người tham gia BHYT.

Trong dự thảo luật lần này, quyền lợi của người tham gia BHYT cũng sẽ được nâng lên. Cụ thể, sẽ nâng mức hưởng BHYT của người nghèo, dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng kinh tế- xã hội khó khăn, người sinh sống tại vùng kinh tế- xã hội đặc biệt khó khăn từ 95% lên 100%; thân nhân liệt sĩ như bố mẹ, vợ, con, người có công nuôi liệt sĩ sẽ được hưởng từ 80% lên 100%, người thuộc hộ gia đình cận nghèo, thân nhân người có công khác từ 80% lên mức 95%.

Người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB khi có thời gian tham gia liên tục 5 năm và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn và thuốc ung thư ngoài danh mục); được KCB tại xã và huyện trên cùng địa bàn không coi là trái tuyến.

Ngoài ra, BHYT sẽ chi trả trong trường hợp người bệnh tự tử, tự gây thương tích. Bà Hương cho rằng vấn đề này mang tính nhân văn hơn của BHYT.

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, thẻ BHYT chỉ có giá trị 72 tháng sẽ được nới rộng cho đến khi trẻ đi học tiểu học. Như thế, trẻ em sẽ được hưởng BHYT liên tục. Những trẻ không có thẻ BHYT sẽ được BHYT thanh toán theo giấy khai sinh, người giám hộ.

Ðáng chú ý, cơ chế thanh toán BHYT đối với những trường hợp đi KCB vượt tuyến, trái tuyến sẽ được quản lý chặt chẽ hơn. Bà Hương cho biết hiện nay quỹ BHYT đang thanh toán cho người bệnh KCB vượt tuyến, trái tuyến ở mức khá cao 30%, 50%, 70%, dẫn đến nhiều người bệnh dù bệnh nhẹ vẫn vượt tuyến lên tuyến trên KCB khiến nhiều bệnh viện tuyến trên rơi vào tình trạng quá tải.

Ðể khắc phục tình trạng này, trong dự thảo Luật đã bãi bỏ quy định thanh toán chi phí KCB ở nước ngoài, đồng thời giảm tỷ lệ chi trả chi phí KCB vượt tuyến, trái tuyến tại các cơ sở KCB tuyến Trung ương từ 30% xuống 20%.

Khánh Ngọc