Ngăn chặn trục lợi BHYT

Mới đây, BHXH TP thông tin, đã phát hiện 2 trường hợp dùng thẻ BHYT của người khác để đi khám nhiều lần ở BV quận 2 (nay là BV Lê Văn Thịnh, TP Thủ Đức) và ở BV Quận Thủ Đức (nay là BV TP Thủ Đức). Thủ đoạn của các cá nhân này là lấy thẻ BHYT, CMND của người khác rồi dán ảnh của mình vào, sau đó đến các nơi này khám bệnh.

Trường hợp 1 người có thẻ từ ngày 1/1 đến 8/3/2021, đã đi KCB BHYT lên đến 80 lần, tổng kinh phí quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là hơn 60 triệu đồng.

Trong đó, bệnh nhân đã đăng ký KCB BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP.HCM như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)…

Không loại trừ những trường hợp này là bệnh nhân bị lấy cắp thẻ BHYT, CMND hoặc đối tượng gian dối lấy thẻ BHYT của người khác để đi khám trục lợi, lấy thuốc về bán lại ngoài thị trường.

Bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc BHXH TPHCM, cho biết, qua công tác giám định, rà soát lạm dụng khám chữa bệnh BHYT, BHXH TP. HCM phát hiện nhiều trường hợp phát sinh cùng lúc khám chữa bệnh ở nhiều cơ sở y tế. 

Dù các bệnh viện đều đã thực hiện việc kiểm soát KCB BHYT, thông tuyến. Các bệnh viện có phần mềm kiểm tra thông tuyến sẽ tra cứu lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân để kê toa thuốc không trùng, cũng như không thực hiện lại các cận lâm sàng trước đó để đỡ chi phí. Ngoài ra, việc đối chiếu CMND, giấy tờ tùy thân với thẻ BHYT của bệnh nhân cũng được thực hiện nghiêm túc. Tuy nhiên công tác kiểm soát vẫn còn nhiều bất cập.

Nhiều cơ sở y tế vẫn để xảy ra tình trạng bệnh nhân trục lợi BHYT do thiếu cập nhật phần mềm tra cứu, nhân viên thiếu trách nhiệm rà soát thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân hoặc rà soát khó phát hiện ra do ảnh khó trùng khớp.

Hiện nay BHXH Việt Nam đã có phần mềm hệ thống thông tin giám định BHYT, yêu cầu các bệnh viện khi bệnh nhân đến khám chữa bệnh phải đẩy thông tin lên hệ thống phần mềm giám sát này.

Hàng tháng, hàng quý, BHXH Việt Nam có cảnh báo BHXH tỉnh thành, trong đó có cảnh báo khám chữa bệnh nhiều lần. BHXH các tỉnh, thành có trách nhiệm lên hệ thống phần mềm giám sát và lấy dữ liệu để rà soát lại.

Thông qua công tác thanh tra chuyên ngành, trong giai đoạn 2016-2020, toàn ngành BHXH Việt Nam đã ban hành và gửi hồ sơ đề nghị cơ quan có thẩm quyền ban hành 2.103 quyết định xử phạt vi phạm hành chính đối với các đơn vị vi phạm pháp luật. Qua đó, góp phần cùng toàn Ngành hoàn thành nhiều chỉ tiêu, nhiệm vụ được giao.

“Qua từng năm, công tác thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHYT đã có chuyển biến mạnh mẽ cả về chất và lượng, số đơn vị được thanh tra tăng dần theo từng năm, chủ yếu tập trung vào các đơn vị có dấu hiệu vi phạm pháp luật về đóng BHXH, BHYT”- ông Trần Đức Long- Vụ trưởng Vụ Thanh tra- Kiểm tra cho biết.

Thông qua công tác thanh tra chuyên ngành, toàn Ngành đã gửi hồ sơ đề nghị cơ quan có thẩm quyền ban hành 2.103 quyết định xử phạt vi phạm hành chính với tổng số tiền xử phạt 114,5 tỷ đồng, trong đó các đơn vị đã chấp hành quyết định xử phạt 30,3 tỷ đồng… Tuy nhiên, số lượng DN bị xử phạt vẫn còn thấp so với số đơn vị chậm đóng, nợ tiền BHXH, BHYT; số đơn vị chấp hành quyết định xử phạt trong giai đoạn 2016-2020 cũng chỉ đạt hơn 26%. Đáng nói, chế tài xử phạt đối với các hành vi vi phạm pháp luật BHXH, BHYTchưa đủ sức răn đe nên nhiều đơn vị SDLĐ sau khi bị xử phạt, lại tiếp tục có các hành vi vi phạm như chiếm dụng tiền BHXH, BHYT kéo dài và tái phạm nhiều lần.

Cũng theo BHXH Việt Nam, thời gian qua, ngành BHXH Việt Nam cùng với các cấp Công đoàn đã ký quy chế phối hợp khởi kiện đối với các hành vi vi phạm pháp luật BHXH, BHYT. Đặc biệt, đã phối hợp tham gia xây dựng Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP của Hội đồng Thẩm phán (TAND Tối cao) hướng dẫn áp dụng các Điều 214, 215, 216 của Bộ luật Hình sự về các tội liên quan đến BHXH, BHYT.

Tính đến hết tháng 12/2020, đã có 29 BHXH tỉnh, thành phố chuyển 302 hồ sơ sang cơ quan điều tra đề nghị xử lý hình sự.

Tuy nhiên, đến nay hầu hết hồ sơ chưa được xử lý, do vướng mắc trong các văn bản pháp luật, như việc cơ quan BHXH chưa có chức năng thanh tra thực hiện chính sách BHXH, BHYT, chưa có hồ sơ xử phạt đối với hành vi vi phạm hành chính về lĩnh vực này…

H.Giang