Bệnh nhân khám BHYT 80 lần 2 tháng: Phải trả lại tiền, hình sự hóa nếu lạm dụng

Theo thông tin từ Sở Y tế TP.HCM, có một trường hợp bệnh nhân là N.T.K. tại TP.HCM, đăng ký BHYT tại Bệnh viện Triều An. Tuy nhiên, từ ngày 1/1 đến 8/3/2021, bệnh nhân này có số lần khám chữa bệnh bằng BHYT lên đến 80 lần, tổng kinh phí BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là hơn 60 triệu đồng.

Bệnh nhân K. đăng ký khám chữa bệnh bằng BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP.HCM như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)… 

Theo ông Phạm Lương Sơn – Phó tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH VN), hiện BHXH đã yêu cầu BHXH TP.HCM xem xét làm rõ trường hợp bệnh nhân K. đi khám vì lý do như thế nào. Nếu có hiện trượng trục lợi quỹ BHYT sẽ có biện pháp xử lý.

Theo ông Sơn, không có quy định cụ thể người bệnh có thẻ BHYT được khám chữa bệnh trong giới hạn nào vì có bệnh thì người dân phải đi khám. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đều đi khám cả chục lần với 1 triệu chứng lần nào cũng lấy thuốc rồi về thì rõ ràng đang có sự trục lợi ở đây mà không phải là khám vì bệnh.

Không thể có chuyện bệnh nhân khám 5 lần/ngày trong cùng bệnh viện hoặc khám hơn chục lần trong cùng bệnh viện trong thời gian ngắn, trường hợp bệnh nhân K này ông Sơn cho rằng “có vấn đề” cần làm rõ hơn.

Các trường hợp khám chữa bệnh đăng ký thẻ BHYT đều được hệ thống CNTT ghi lại lịch sử.

Các bệnh viện cũng có trách nhiệm rất lớn, hiện nay các thông tin, lịch sử khám chữa bệnh của một người có mã thẻ BHYT đều được cập nhật trên hệ thống thông tin giám định BHXH toàn quốc. Ông Sơn cho rằng các bác sĩ khám cho bệnh nhân chỉ cần xem lịch sử khám chữa bệnh là phải biết rõ bệnh nhân thuộc đối tượng khám như thế nào, cần tư vấn cho người bệnh không để hiện tượng “nghề” đi khám.

Theo quy định, để tránh hiện tượng trục lợi quý BHYT thì các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân.

Nếu người đúng là trục lợi quỹ BHYT thì theo quy định của pháp luật từ Nghị định 176 cũ và Nghị định 117 mới về xử lý hành chính trong lĩnh vực y tế thì người bệnh lạm dụng quỹ BHYT sẽ phải hoàn trả lại số tiền trên. Thậm chí, số tiền trục lợi quá lớn theo quy định còn có thể bị hình sự hoá.

Còn bệnh viện, khi khám cho bệnh nhân chủ quan không kiểm tra thông tin lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh thì sẽ không được BHYT thanh toán, phải chịu tất toán.

Ông Sơn cho biết trước đây khi chưa có hệ thống giám định BHYT thì việc trục lợi quỹ BHYT xảy ra phổ biến, có những người họ trở thành “nghề” đi khám bệnh BHYT rồi nhận thuốc về đi bán lại. Có những mã thẻ BHYT 1 tháng đi khám tới 150 – 250 lần. Với số lần đi khám rồi nhận thuốc như vậy rõ ràng là hành vi trục lợi khám chữa bệnh y tế.

Từ khi có hệ thống giám định đa tuyến BHYT thì lịch sử khám chữa bệnh của người dân đã được lưu lại cập nhật cụ thể. Bệnh nhân dù khám ở tuyến nào cũng sẽ được lưu lại nên hiện tượng này cũng giảm đi rất nhiều nhưng cũng gia tăng thêm các cách gian lận khác ví dụ như sử dụng thẻ của người đã mất đi khám chữa bệnh, nhân viên y tế lấy mã thẻ của người bệnh để nhận thuốc, lập hồ sơ thanh toán khống BHYT. Tất cả các hành vi này nếu phát hiện đều xử lý nghiêm.

Ông Sơn cho rằng các lịch sử khám chữa bệnh dù nhỏ nhất cũng lưu lại nên mọi hành vi gian lận đều lộ hết trên hệ thống máy móc. Chính vì thế, BHXH đã thống kê được có mã bệnh nhân đi mổ thay đục thuỷ tinh thể mắt thứ 3, hay có người đã phẫu thuật cắt bỏ tử cung nhưng lịch sử khám mới nhất vẫn có đẻ thường. Tất cả trường hợp này đều phải hoàn lại quỹ cho BHXH. Tại TP.HCM đã có rất nhiều người bệnh phải hoàn quỹ cho BHXH TP.HCM.

Trước đó, vấn đề lạm dụng quỹ BHYT đã được báo cáo rất nhiều nên BHXH Việt Nam đề nghị ngành Y tế gắn trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và bác sĩ điều trị với việc chống lạm dụng, gây lãng phí quỹ BHYT; tăng cường công tác thanh kiểm tra và tăng mức xử phạt đối với các hành vi vi phạm.

 Khánh Chi