VKS Hoà Bình: Ngành y tế buông lỏng quản lý trong chạy thận nhân tạo

Mất bò chưa lo làm chuồng

Tại bản Cáo trạng số 01/CT-VKS-P2 ngày 05/12/2018 của Viện Kiểm sát Nhân dân (VKS) tỉnh Hòa Bình đối với vụ chạy thận ngày 29/05/2017 tại BVĐK tỉnh Hòa Bình làm 9 người tử vong, VKS đã đưa ra nhiều nhận định và cho biết sẽ có những kiến nghị đối với các tổ chức, cá nhân có liên quan.

Đại diện VKSND TP. Hòa Bình tại phiên tòa xét xử sơ thẩm lần 1 đối với Hoàng Công Lương tháng 5/2018.

Đáng chú ý, về trách nhiệm quản lý nhà nước đối với hoạt động chữa bệnh bằng kỹ thuật thận nhân tạo của Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh Hòa Bình và BVĐK tỉnh Hòa Bình, VKS cho rằng kỹ thuật thận nhân tạo là kỹ thuật được thực hiện thường quy ở nhiều bệnh viện trên cả nước.

Tuy nhiên, cho đến ngày 29/05/2017, khi sự cố y khoa xảy ra tại BVĐK tỉnh Hòa Bình, Bộ Y tế chưa ban hành hướng dẫn quy trình kỹ thuật thận nhân tạo đầy đủ để áp dụng trong thực tiễn, không có quy trình kiểm soát và đảm bảo chất lượng nước RO.

Chỉ đến ngày 13/04/2018 (gần 1 năm kể từ ngày xảy ra sự cố y khoa), Bộ Y tế mới có Quyết định số 2482/QĐ-BYT ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật thận nhân tạo với 52 quy trình kỹ thuật thận nhân tạo. 

Tuy nhiên, Viện Kiểm sát Nhân dân tỉnh Hòa Bình nêu, đến thời điểm công bố Cáo trạng (05/12/2018), Bộ Y tế cũng chưa có văn bản nào hướng dẫn hoặc quy định cụ thể về chủ thể nào đủ điều kiện, tiêu chuẩn để sửa chữa, bảo dưỡng, thay thế hệ thống lọc nước RO dùng cho chạy thận nhân tạo; thiếu những quy định cần thiết để quản lý đầy đủ chặt chẽ hoạt động liên kết đặt máy chạy thận nhân tạo giữa bệnh viện và nhà sản xuất, cung ứng, cũng như việc thành lập, tổ chức và hoạt động của các đơn vị thực hiện chức năng chữa bệnh suy thận bằng kỹ thuật thận nhân tạo.

Đặc biệt, Viện Kiểm sát nhấn mạnh: “Có dấu hiệu buông lỏng trong quản lý Nhà nước về kiểm soát chất lượng nước dùng để lọc máu thận nhân tạo nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh. Đây được xác định là một trong những thiếu sót, sơ hở nghiêm trọng, là điều kiện góp phần dẫn đến sự cố y khoa đặc biệt nghiêm trọng ngày 29/05/2017 tại BVĐK tỉnh Hòa Bình”.

Hơn nữa, quá trình điều tra vụ án xác định, BVĐK tỉnh Hòa Bình, Sở Y tế tỉnh Hòa Bình và Bộ Y tế chưa có các hoạt động kiểm tra, thanh tra thường xuyên, chuyên sâu về hoạt động lọc máu chu kỳ tại Đơn nguyên lọc máu của BVĐK tỉnh Hòa Bình.

Do đó, Viện Kiểm sát Nhân dân tỉnh Hòa Bình cho biết sẽ ban hành kiến nghị đối với BVĐK tỉnh Hòa Bình, Sở Y tế Hòa Bình và Bộ y tế cần có biện pháp khắc phục những sơ hở, thiếu sót trong công tác quản lý Nhà nước; rà soát, sửa đổi, bổ sung những quy định liên quan và tăng cường thanh tra, kiểm tra sâu sát, toàn diện đối với các hoạt động lọc máu chu kỳ bằng phương pháp thận nhân tạo tại Đơn nguyên lọc máu – BVĐK tỉnh Hòa Bình, Bệnh viện các tuyến trong tỉnh Hòa Bình và tài các cơ sở y tế trong cả nước nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh chạy thận nhân tạo.

Đang điều tra hành vi sửa biên bản họp

Cũng tại Cáo trạng số 01/CT-VKS-P2, Viện Kiểm sát Nhân dân tỉnh Hòa Bình cũng nêu quan điểm đối với những hành vi hợp thức hóa sổ sách, giấy tờ, tài liệu liên quan đến trách nhiệm của bị can Hoàng Đình Khiếu (nguyên Phó Giám đốc BVĐK tỉnh Hòa Bình), bác sỹ Hoàng Công Tình (Phụ trách khoa Hồi sức tích cực), ông Đinh Tiến Công (Trưởng khoa Điều dưỡng), và một số cá nhân khác.

Những hành vi này cũng đã được HĐXX Tòa án Nhân dân TP Hòa Bình và Viện Kiểm sát Nhân dân TP. Hòa Bình xét hỏi đối với 3 cá nhân trên tại phiên tòa sở thẩm lần 1 diễn ra tháng 5/2018.

Đó là việc ghi thêm vào sổ giao ban cuối năm 2015 và 2016 nội dung phân công bác sỹ Hoàng Công Lương phụ trách đơn nguyên Thận nhân tạo sau khi có sự cố với mục đích là để hoàn thiện các thủ tục hành chính, quy trình chuyên môn.

Ông Hoàng Đình Khiếu tham gia phiên tòa sơ thẩm (lần 1) với tư cách Người có quyền lợi và nghĩa vụ liên quan. Tuy nhiên, trong lần xét xử tới ông Khiếu ra tòa với vai trò Bị cáo bị truy tố về tội "Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng".

Ngoài nội dung trên, VKS cho biết những nội dung khác có liên quan đến việc liên kết khai thác hệ thống máy chạy thận nhân tạo tại BVĐK tỉnh Hòa Bình, Cơ quan điều tra đang tiếp tục điều tra làm rõ để xử lý theo quy định của pháp luật.

VKS yêu cầu BVĐK tỉnh Hòa Bình phối hợp chặt chẽ với cơ quan tiến hành tố tụng để làm rõ các nội dung trên.

Đối với điều dưỡng viên Nguyễn Thị Thu Hằng, là người có trách nhiệm nhận bàn giao trang thiết bị sau sửa chữa, được đào tạo chuyên sâu và có chứng chỉ thực hành kỹ thuật thận nhân tạo, biết việc hệ thống RO số 2 chưa được lấy mẫu nước đi xét nghiệm nhưng đồng ý với Bùi Mạnh Quốc và Trần Văn Sơn về việc để đến trưa 29/5/2017 mới lấy mẫu nước đi xét nghiệm, không báo lại với Trưởng khoa.

Tuy nhiên, VKS cho rằng hành vi của điều dưỡng Hằng xuất phát từ việc giao trách nhiệm không rõ ràng của Trưởng khoa, Bệnh viện không có quy trình sửa chữa – bàn giao, việc chịu trách nhiệm về chất lượng nước thuộc trách nhiệm của Trưởng khoa Hồi sức tích cực (Hoàng Đình Khiếu) và ra y lệnh chạy lọc máu thuộc trách nhiệm của Hoàng Công Lương.

Do vậy, VKS cho rằng hành vi của điều dưỡng viên Nguyễn Thị Thu Hằng chưa đến mức phải xử lý hình sự. Cơ quan điều tra cũng đã có văn bản đề nghị xử lý hành chính đối với bà Hằng.

VKS cho biết sẽ kiến nghị đối với BVĐK tỉnh Hòa Bình xem xét có hình thức xử lý về ý thức, trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ chuyên môn đối với hai điều dưỡng viên Nguyễn Thị Hậu và Đỗ Thị Điệp.

Bản thân Nguyễn Thị Hậu biết rõ ngày 28/05/2017 hệ thống RO số 2 được sửa chữa, bảo dưỡng, nhưng sáng 29/05/2017, sau khi nghe Điệp thông báo đã sửa xong RO số 2 và có thể hoạt động bình thường đã trực tiếp khởi động hệ thống RO số 2.

Đối với điều dưỡng viên Đỗ Thị Điệp, là người trực ngày 28/05/2017, trực tiếp mở cửa phòng xử lý nước RO số 2 cho Bùi Mạnh Quốc tiến hành sửa chữa và được Trần Văn Sơn gọi điện thông báo đã sửa xong, yêu cầu đến khóa cửa vào chiều cùng ngày.

Khi chưa có biên bản bàn giao hệ thống sau sửa chữa, sáng 29/5/2017 Đỗ Thị Điệp đã thông báo với các bác sỹ đã sửa xong hệ thống RO số 2 và có thể hoạt động bình thường.