Ngăn chặn bất thường, lạm dụng BHYT nhờ ứng dụng CNTT

Hiện nay Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH ) đã thực hiện liên thông, kết nối với tất cả cơ sở KCB trong cả nước và đã đưa hệ thống giám định điện tử đi vào hoạt động, một mặt kiểm soát được chi phí,  nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, giúp cải cách thủ tục hành chính trong KCB BHYT hướng tới quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, mặt khác thông qua đó có thể bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng của người dân.

Từ tháng 1/2017, Hệ thống Thông tin giám định BHYT chính thức được khai thác để thực hiện các quy trình của nghiệp vụ giám định BHYT.

Với việc ứng dụng Hệ thống, hầu hết các quy trình nghiệp vụ có thể tự động hoá đã được thực hiện bằng các chức năng của phần mềm, qua đó nâng cao chất lượng các nghiệp vụ đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của cán bộ giám định.

Các nghiệp vụ tạm ứng, thanh quyết toán trong khám chữa bệnh BHYT của BHXH cấp tỉnh và huyện với các cơ sở y tế được thực hiện theo quy trình khép kín, liên thông và có cơ chế kiểm soát, đối chiếu giữa các phần mềm nghiệp vụ, đảm bảo minh bạch, chính xác trong quản lý tài chính.

Các chức năng của Hệ thống Thông tin giám định BHYT ngày càng được hoàn thiện, phát triển và cập nhật thường xuyên. Hệ thống đã kịp thời phân tích, phát hiện và thông báo thường xuyên cho cơ sở KCB và cơ quan BHXH địa phương những biến động bất thường.

Ông Sơn cho biết hiện nay các trường hợp chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không đúng qui định, quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn, tần suất chỉ định dịch vụ tăng bất thường; chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc quá mức cần thiết…

Qua hệ thống giám định, BHXH cũng phát hiện và công khai các trường hợp lạm dụng BHYT như: đi KCB nhiều lần, nhiều nơi trong ngày; thu dung người bệnh có thẻ BHYT để trục lợi… giúp BHXH tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, giám định lại các khoản chi BHYT, cơ sở KCB cũng chủ động xem xét, điều chỉnh việc thống kê thanh toán và việc chỉ định sử dụng dịch vụ y tế.

Đẩy mạnh ứng dụng CNTT đặc biệt trong bảo hiểm y tế

Hệ thống Thông tin giám định BHYT qua hơn hai năm hoạt động đã đạt được những kết quả bước đầu, góp phần thay đổi ý thức, nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ BHYT không chỉ của ngành BHXH mà cả ngành y tế đặc biệt là các cơ sở y tế.

Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở KCB đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết, giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh mỗi năm, góp phần đảm bảo sử dụng hiệu quả quỹ.

Cũng theo ông Sơn hiện nay mức đóng BHYT còn thấp, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT chủ yếu theo phí dịch vụ, cùng với sự chuyển đổi sang cơ chế tài chính tự chủ của các bệnh viện công lập, chính sách giá dịch vụ y tế liên tục điều chỉnh tăng... thiếu các công cụ, chế tài kiểm soát tình trạng lạm dụng...dẫn đến chi phí KCB BHYT ngày càng gia tăng khiến cho việc bảo đảm cân đối quỹ BHYT trở nên khó khăn.

Để đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng công khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo tính khách quan; gắn thực hiện nhiệm vụ thu, chi, giải quyết chính sách, quản lý quỹ và phát triển đối tượng tham gia BHYT, từ năm 2018, BHXH Việt Nam đã tham mưu trình Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định giao dự toán chi KCB BHYT đến từng địa phương, đây là biện pháp góp phần tháo gỡ vướng mắc trong bối cảnh hầu hết các tỉnh bị bộichi quỹ KCB BHYT do điều chỉnh giá dịch vụ y tế(DVYT) và mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, năm 2019, số thu (ước tính) từ đối tượng tham gia BHYT là 104.807 tỷ đồng; tổng số chi KCB BHYT ước là 104.443 tỷ đồng, ước tính vẫn đảm bảo cân đối thu - chi trong năm, không phải sử dụng đến nguồn quỹ dự phòng.

 Khánh Chi