Ngăn chặn bất thường, lạm dụng BHYT nhờ ứng dụng CNTT

Theo ông Phạm Lương Sơn – Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, qua hệ thống giám định, BHXH cũng phát hiện và công khai các trường hợp lạm dụng BHYT để trục lợi… giúp BHXH tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, giám định lại các khoản chi

Hiện nay Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH ) đã thực hiện liên thông, kết nối với tất cả cơ sở KCB trong cả nước và đã đưa hệ thống giám định điện tử đi vào hoạt động, một mặt kiểm soát được chi phí,  nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, giúp cải cách thủ tục hành chính trong KCB BHYT hướng tới quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, mặt khác thông qua đó có thể bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng của người dân.

Từ tháng 1/2017, Hệ thống Thông tin giám định BHYT chính thức được khai thác để thực hiện các quy trình của nghiệp vụ giám định BHYT.

Với việc ứng dụng Hệ thống, hầu hết các quy trình nghiệp vụ có thể tự động hoá đã được thực hiện bằng các chức năng của phần mềm, qua đó nâng cao chất lượng các nghiệp vụ đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của cán bộ giám định.

Các nghiệp vụ tạm ứng, thanh quyết toán trong khám chữa bệnh BHYT của BHXH cấp tỉnh và huyện với các cơ sở y tế được thực hiện theo quy trình khép kín, liên thông và có cơ chế kiểm soát, đối chiếu giữa các phần mềm nghiệp vụ, đảm bảo minh bạch, chính xác trong quản lý tài chính.

Các chức năng của Hệ thống Thông tin giám định BHYT ngày càng được hoàn thiện, phát triển và cập nhật thường xuyên. Hệ thống đã kịp thời phân tích, phát hiện và thông báo thường xuyên cho cơ sở KCB và cơ quan BHXH địa phương những biến động bất thường.

Ông Sơn cho biết hiện nay các trường hợp chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không đúng qui định, quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn, tần suất chỉ định dịch vụ tăng bất thường; chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc quá mức cần thiết…

Qua hệ thống giám định, BHXH cũng phát hiện và công khai các trường hợp lạm dụng BHYT như: đi KCB nhiều lần, nhiều nơi trong ngày; thu dung người bệnh có thẻ BHYT để trục lợi… giúp BHXH tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, giám định lại các khoản chi BHYT, cơ sở KCB cũng chủ động xem xét, điều chỉnh việc thống kê thanh toán và việc chỉ định sử dụng dịch vụ y tế.

 
Ngăn chặn bất thường, lạm dụng BHYT nhờ ứng dụng CNTT
Đẩy mạnh ứng dụng CNTT đặc biệt trong bảo hiểm y tế

Hệ thống Thông tin giám định BHYT qua hơn hai năm hoạt động đã đạt được những kết quả bước đầu, góp phần thay đổi ý thức, nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ BHYT không chỉ của ngành BHXH mà cả ngành y tế đặc biệt là các cơ sở y tế.

Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở KCB đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết, giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh mỗi năm, góp phần đảm bảo sử dụng hiệu quả quỹ.

Cũng theo ông Sơn hiện nay mức đóng BHYT còn thấp, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT chủ yếu theo phí dịch vụ, cùng với sự chuyển đổi sang cơ chế tài chính tự chủ của các bệnh viện công lập, chính sách giá dịch vụ y tế liên tục điều chỉnh tăng... thiếu các công cụ, chế tài kiểm soát tình trạng lạm dụng...dẫn đến chi phí KCB BHYT ngày càng gia tăng khiến cho việc bảo đảm cân đối quỹ BHYT trở nên khó khăn.

Để đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng công khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo tính khách quan; gắn thực hiện nhiệm vụ thu, chi, giải quyết chính sách, quản lý quỹ và phát triển đối tượng tham gia BHYT, từ năm 2018, BHXH Việt Nam đã tham mưu trình Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định giao dự toán chi KCB BHYT đến từng địa phương, đây là biện pháp góp phần tháo gỡ vướng mắc trong bối cảnh hầu hết các tỉnh bị bộichi quỹ KCB BHYT do điều chỉnh giá dịch vụ y tế(DVYT) và mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, năm 2019, số thu (ước tính) từ đối tượng tham gia BHYT là 104.807 tỷ đồng; tổng số chi KCB BHYT ước là 104.443 tỷ đồng, ước tính vẫn đảm bảo cân đối thu - chi trong năm, không phải sử dụng đến nguồn quỹ dự phòng.

 Khánh Chi 

 
List comment
 
 
Đề xuất tăng mức hỗ trợ đóng BHXH tự nguyện cho người nghèo lên 50%
icon

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam vừa có công văn gửi Bộ Tài chính về việc đề nghị Chính phủ tăng mức hỗ trợ tiền đóng cho người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện.

 
 
Doanh nghiệp đến tuyển dụng tại lớp dạy nghề cho người thất nghiệp
icon

Từ giữa tháng 7 đến cuối tháng 8, các lớp học nghề của Trung tâm giới thiệu việc làm Hà Nội lần lượt bế giảng. Người lao động được học nghề sau thất nghiệp sẽ có cơ hội sớm trở lại thị trường lao động.

 
 
Người sử dụng lao động được dừng đóng vào quỹ tử tuất, hưu trí đến tháng 12/2020
icon

Bộ LĐ-TB&XH vừa đồng ý với đề xuất của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam về việc người sử dụng lao động gặp khó do dịch Covid-19 tiếp tục tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất tới hết tháng 12/2020.

 
 
BHXH Nam Định đẩy mạnh tuyên truyền, đối thoại chính sách tại cấp xã
icon

Mới đây, BHXH tỉnh Nam Định tổ chức hội nghị tuyên truyền chính sách BHXH tự nguyện, BHYT hộ gia đình tại xã Nam Hải huyện Nam Trực.

 
 
Trường hợp nào được bảo hiểm chi trả xét nghiệm COVID- 19?
icon

Người bệnh thực hiện các biện pháp cách ly y tế, người nhiễm COVID-19 đang khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế, trường hợp được cơ sở y tế chỉ định thực hiện xét nghiệm theo hướng dẫn của Bộ Y tế... sẽ được bảo hiểm thanh toán

 
 
Thanh toán BHYT cho cách ly y tế và bệnh nhân Covid-19 như thế nào?
icon

Ngày 31/7, BHXH Việt Nam đã có thông tin về việc chi trả BHYT cho những người phải cách ly y tế, người nhiễm Covid-19 đang khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế.

 
Chi trả tiền BHXH và BHTN trong thời kỳ dịch bệnh như thế nào?
icon

Mới đây, đại diện của BHXH Việt Nam chỉ đạo công tác chi trả trong thời gian tiếp tục phòng chống dịch COVID-19 để đảm bảo an toàn phòng chống dịch.

 
Hoàn thiện chính sách BHXH, BHYT linh hoạt, đa dạng, hiện đại, hội nhập
icon

Tiếp tục phát triển và cải cách, hoàn thiện chính sách BHXH, BHYT linh hoạt, đa dạng, đa tầng, hiện đại, hội nhập theo định hướng của Đảng và Chính phủ; cùng với đó, triển khai quyết liệt thực hiện chính sách BHXH tinh gọn, chuyên nghiệp, hiệu quả...

 
Vượt qua khó khăn, BHXH Việt Nam đạt được những kết quả tích cực
icon

Toàn quốc hiện có trên 15 triệu người tham gia BHXH; trong đó, vượt qua nhiều khó khăn, thực hiện cách ly, giãn cách xã hội, số người tham gia BHXH tự nguyện vẫn tăng gần 100.000 người so với năm 2019, đạt 670.800 người tham gia.

 
Tiền Giang: Tổ chức nhiều chương trình để chào mừng ngày bảo hiểm toàn dân
icon

Nhằm thiết thực hưởng ứng Ngày BHYT Việt Nam, tỉnh Tiền Giang đã có nhiều biện pháp tuyên truyền tới người dân về BHXH, liên kết với các ngân hàng tạo điều kiện người dân có thể tham gia BHXH.