Ngăn chặn bất thường, lạm dụng BHYT nhờ ứng dụng CNTT

Theo ông Phạm Lương Sơn – Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, qua hệ thống giám định, BHXH cũng phát hiện và công khai các trường hợp lạm dụng BHYT để trục lợi… giúp BHXH tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, giám định lại các khoản chi

Hiện nay Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH ) đã thực hiện liên thông, kết nối với tất cả cơ sở KCB trong cả nước và đã đưa hệ thống giám định điện tử đi vào hoạt động, một mặt kiểm soát được chi phí,  nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, giúp cải cách thủ tục hành chính trong KCB BHYT hướng tới quản lý và sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, mặt khác thông qua đó có thể bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng của người dân.

Từ tháng 1/2017, Hệ thống Thông tin giám định BHYT chính thức được khai thác để thực hiện các quy trình của nghiệp vụ giám định BHYT.

Với việc ứng dụng Hệ thống, hầu hết các quy trình nghiệp vụ có thể tự động hoá đã được thực hiện bằng các chức năng của phần mềm, qua đó nâng cao chất lượng các nghiệp vụ đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của cán bộ giám định.

Các nghiệp vụ tạm ứng, thanh quyết toán trong khám chữa bệnh BHYT của BHXH cấp tỉnh và huyện với các cơ sở y tế được thực hiện theo quy trình khép kín, liên thông và có cơ chế kiểm soát, đối chiếu giữa các phần mềm nghiệp vụ, đảm bảo minh bạch, chính xác trong quản lý tài chính.

Các chức năng của Hệ thống Thông tin giám định BHYT ngày càng được hoàn thiện, phát triển và cập nhật thường xuyên. Hệ thống đã kịp thời phân tích, phát hiện và thông báo thường xuyên cho cơ sở KCB và cơ quan BHXH địa phương những biến động bất thường.

Ông Sơn cho biết hiện nay các trường hợp chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không đúng qui định, quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn, tần suất chỉ định dịch vụ tăng bất thường; chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc quá mức cần thiết…

Qua hệ thống giám định, BHXH cũng phát hiện và công khai các trường hợp lạm dụng BHYT như: đi KCB nhiều lần, nhiều nơi trong ngày; thu dung người bệnh có thẻ BHYT để trục lợi… giúp BHXH tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, giám định lại các khoản chi BHYT, cơ sở KCB cũng chủ động xem xét, điều chỉnh việc thống kê thanh toán và việc chỉ định sử dụng dịch vụ y tế.

 
Ngăn chặn bất thường, lạm dụng BHYT nhờ ứng dụng CNTT
Đẩy mạnh ứng dụng CNTT đặc biệt trong bảo hiểm y tế

Hệ thống Thông tin giám định BHYT qua hơn hai năm hoạt động đã đạt được những kết quả bước đầu, góp phần thay đổi ý thức, nâng cao trách nhiệm quản lý quỹ BHYT không chỉ của ngành BHXH mà cả ngành y tế đặc biệt là các cơ sở y tế.

Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở KCB đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết, giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh mỗi năm, góp phần đảm bảo sử dụng hiệu quả quỹ.

Cũng theo ông Sơn hiện nay mức đóng BHYT còn thấp, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT chủ yếu theo phí dịch vụ, cùng với sự chuyển đổi sang cơ chế tài chính tự chủ của các bệnh viện công lập, chính sách giá dịch vụ y tế liên tục điều chỉnh tăng... thiếu các công cụ, chế tài kiểm soát tình trạng lạm dụng...dẫn đến chi phí KCB BHYT ngày càng gia tăng khiến cho việc bảo đảm cân đối quỹ BHYT trở nên khó khăn.

Để đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng công khai, minh bạch, tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo tính khách quan; gắn thực hiện nhiệm vụ thu, chi, giải quyết chính sách, quản lý quỹ và phát triển đối tượng tham gia BHYT, từ năm 2018, BHXH Việt Nam đã tham mưu trình Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định giao dự toán chi KCB BHYT đến từng địa phương, đây là biện pháp góp phần tháo gỡ vướng mắc trong bối cảnh hầu hết các tỉnh bị bộichi quỹ KCB BHYT do điều chỉnh giá dịch vụ y tế(DVYT) và mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, năm 2019, số thu (ước tính) từ đối tượng tham gia BHYT là 104.807 tỷ đồng; tổng số chi KCB BHYT ước là 104.443 tỷ đồng, ước tính vẫn đảm bảo cân đối thu - chi trong năm, không phải sử dụng đến nguồn quỹ dự phòng.

 Khánh Chi 

 
List comment
 
 
BHXH phục vụ tận tình trả lương hưu cho người hưu trí
icon

Bảo hiểm xã hội Hà Nội cho hay, hiện nay, toàn thành phố có hơn 581.000 người hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội (BHXH) hằng tháng, trong đó, có hơn 440.000 người nhận trực tiếp bằng tiền mặt.

 
 
Đăk Lăk: Không trả nợ BHXH sẽ chuyển hồ sơ qua công an
icon

Đó là khẳng định của ông Trương Văn Sáng - Giám đốc Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Đắk Lắk khi tình trạng nợ BHXH của các đơn vị và DN lên đến cả trăm tỉ đồng.

 
 
Hơn 17 tỷ đồng hỗ trợ NLĐ ảnh hưởng bởi dịch Covid- 19
icon

Thực hiện về việc thực hiện các chính sách hỗ trợ người dân gặp khó khăn do đại dịch Covid-19, UBND quận Hai Bà Trung đã  hỗ trợ đối với 15.078 người, với tổng kinh phí 17.935.800.000 đồng.

 
 
Bắc Từ Liêm: Hỗ trợ 166 hộ kinh doanh, 2.764 người lao động bị ảnh hưởng đại dịch
icon

Đây là thông tin được bà Nguyễn Thị Nắng Mai, PCT UBND Quận Bắc Từ Liêm cho biết tại buổi họp giao ban báo chí do Ban Tuyên giáo Thành uỷ Hà Nội tổ chức vào chiều 27/10.

 
 
BHXH Tiền Giang: Thanh tra đột xuất, thu hồi nhiều tỷ đồng nợ đóng
icon

9 tháng đầu năm 2020, Bảo hiểm Xã hội tỉnh Tiền Giang đã thực hiện nhiều cuộc thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch và đột xuất. Qua đó thu về nhiều số tiền liên quan đến việc chi sai, nợ đóng...

 
 
TP Mỹ Tho có 97,58% học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế
icon

Bên cạnh số đông học sinh sinh viên tham gia bảo hiểm y tế, nhưng vẫn còn nhiều trường hợp chưa tham gia. Do đó, cần quan tâm số HSSV chưa tham gia để có biện pháp tuyên truyền, vận động phù hợp mang lại hiệu quả cao.

 
Nhanh chóng tạo điều kiện cho người dân nhận trợ cấp thất nghiệp sau dịch
icon

Các Trung tâm Giới thiệu việc làm tại Hà Nội nỗ lực giải quyết thủ tục bảo hiểm thất nghiệp nhanh nhất cho người lao động

 
BHXH tỉnh Hải Dương vượt kế hoạch được giao
icon

Hàng năm công tác thu BHXH, BHYT, BHTN tại tỉnh Hải Dương đều đạt và vượt kế hoạch được giao nhờ tập trung thực hiện đồng bộ các giải pháp.

 
Hệ thống thông tin giám định BHYT phát huy hiệu quả
icon

Từ năm 2017, khi đưa Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (trực thuộc BHXH Việt Nam) vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT đã góp phần mạnh mẽ trong việc chống lạm dụng quỹ BHYT.

 
Quảng Ninh: Kiện toàn tổ chức, bộ máy BHXH tỉnh, tạo thuận lợi cho người dân
icon

Xác định cải cách thủ tục hành chính là một trong những nhiệm vụ trọng tâm, thời gian qua, BHXH tỉnh Quảng Ninh đã tập trung tối đa nguồn lực, tích cực triển khai nhiều giải pháp mạnh mẽ, góp phần tạo thuận lợi cho người dân và doanh nghiệp.