Bệnh nhân khám BHYT 80 lần 2 tháng: Phải trả lại tiền, hình sự hóa nếu lạm dụng

Từ trước tới nay đã có rất nhiều trường hợp khi rà soát lại thấy có hành vi trục lợi quỹ BHYT đều phải bồi hoàn lại quỹ cho cơ quan BHXH.

Theo thông tin từ Sở Y tế TP.HCM, có một trường hợp bệnh nhân là N.T.K. tại TP.HCM, đăng ký BHYT tại Bệnh viện Triều An. Tuy nhiên, từ ngày 1/1 đến 8/3/2021, bệnh nhân này có số lần khám chữa bệnh bằng BHYT lên đến 80 lần, tổng kinh phí BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là hơn 60 triệu đồng.

Bệnh nhân K. đăng ký khám chữa bệnh bằng BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP.HCM như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)… 

Theo ông Phạm Lương Sơn – Phó tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH VN), hiện BHXH đã yêu cầu BHXH TP.HCM xem xét làm rõ trường hợp bệnh nhân K. đi khám vì lý do như thế nào. Nếu có hiện trượng trục lợi quỹ BHYT sẽ có biện pháp xử lý.

Theo ông Sơn, không có quy định cụ thể người bệnh có thẻ BHYT được khám chữa bệnh trong giới hạn nào vì có bệnh thì người dân phải đi khám. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đều đi khám cả chục lần với 1 triệu chứng lần nào cũng lấy thuốc rồi về thì rõ ràng đang có sự trục lợi ở đây mà không phải là khám vì bệnh.

Không thể có chuyện bệnh nhân khám 5 lần/ngày trong cùng bệnh viện hoặc khám hơn chục lần trong cùng bệnh viện trong thời gian ngắn, trường hợp bệnh nhân K này ông Sơn cho rằng “có vấn đề” cần làm rõ hơn.

Bệnh nhân khám BHYT 80 lần 2 tháng: Phải trả lại tiền, hình sự hóa nếu lạm dụng
Các trường hợp khám chữa bệnh đăng ký thẻ BHYT đều được hệ thống CNTT ghi lại lịch sử. 

Các bệnh viện cũng có trách nhiệm rất lớn, hiện nay các thông tin, lịch sử khám chữa bệnh của một người có mã thẻ BHYT đều được cập nhật trên hệ thống thông tin giám định BHXH toàn quốc. Ông Sơn cho rằng các bác sĩ khám cho bệnh nhân chỉ cần xem lịch sử khám chữa bệnh là phải biết rõ bệnh nhân thuộc đối tượng khám như thế nào, cần tư vấn cho người bệnh không để hiện tượng “nghề” đi khám.

Theo quy định, để tránh hiện tượng trục lợi quý BHYT thì các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân.

 

Nếu người đúng là trục lợi quỹ BHYT thì theo quy định của pháp luật từ Nghị định 176 cũ và Nghị định 117 mới về xử lý hành chính trong lĩnh vực y tế thì người bệnh lạm dụng quỹ BHYT sẽ phải hoàn trả lại số tiền trên. Thậm chí, số tiền trục lợi quá lớn theo quy định còn có thể bị hình sự hoá.

Còn bệnh viện, khi khám cho bệnh nhân chủ quan không kiểm tra thông tin lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh thì sẽ không được BHYT thanh toán, phải chịu tất toán.

Ông Sơn cho biết trước đây khi chưa có hệ thống giám định BHYT thì việc trục lợi quỹ BHYT xảy ra phổ biến, có những người họ trở thành “nghề” đi khám bệnh BHYT rồi nhận thuốc về đi bán lại. Có những mã thẻ BHYT 1 tháng đi khám tới 150 – 250 lần. Với số lần đi khám rồi nhận thuốc như vậy rõ ràng là hành vi trục lợi khám chữa bệnh y tế.

Từ khi có hệ thống giám định đa tuyến BHYT thì lịch sử khám chữa bệnh của người dân đã được lưu lại cập nhật cụ thể. Bệnh nhân dù khám ở tuyến nào cũng sẽ được lưu lại nên hiện tượng này cũng giảm đi rất nhiều nhưng cũng gia tăng thêm các cách gian lận khác ví dụ như sử dụng thẻ của người đã mất đi khám chữa bệnh, nhân viên y tế lấy mã thẻ của người bệnh để nhận thuốc, lập hồ sơ thanh toán khống BHYT. Tất cả các hành vi này nếu phát hiện đều xử lý nghiêm.

Ông Sơn cho rằng các lịch sử khám chữa bệnh dù nhỏ nhất cũng lưu lại nên mọi hành vi gian lận đều lộ hết trên hệ thống máy móc. Chính vì thế, BHXH đã thống kê được có mã bệnh nhân đi mổ thay đục thuỷ tinh thể mắt thứ 3, hay có người đã phẫu thuật cắt bỏ tử cung nhưng lịch sử khám mới nhất vẫn có đẻ thường. Tất cả trường hợp này đều phải hoàn lại quỹ cho BHXH. Tại TP.HCM đã có rất nhiều người bệnh phải hoàn quỹ cho BHXH TP.HCM.

Trước đó, vấn đề lạm dụng quỹ BHYT đã được báo cáo rất nhiều nên BHXH Việt Nam đề nghị ngành Y tế gắn trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và bác sĩ điều trị với việc chống lạm dụng, gây lãng phí quỹ BHYT; tăng cường công tác thanh kiểm tra và tăng mức xử phạt đối với các hành vi vi phạm.

 Khánh Chi 

Chủ đề :

bhxh

bhyt

 
List comment
 
 
Ngăn chặn trục lợi BHYT
icon

Nhiều cơ sở y tế vẫn để xảy ra tình trạng bệnh nhân trục lợi BHYT do thiếu cập nhật phần mềm tra cứu, nhân viên thiếu trách nhiệm rà soát thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân hoặc rà soát khó phát hiện ra do ảnh khó trùng khớp.

 
 
BHXH TP.HCM tiếp tục đẩy mạnh giao dịch không dùng tiền mặt
icon

BHXH TP. Hồ Chí Minh vừa ban hành văn bản giao chỉ tiêu phấn đấu chi trả qua phương tiện thanh toán không dùng tiền mặt năm 2021

 
 
6 điểm mới của thẻ BHYT
icon

Sáng 24/3, BHXH Việt Nam tổ chức Hội nghị cung cấp thông tin chuyên đề mẫu thẻ BHYT mới bắt đầu triển khai từ tháng 4.

 
 
Điều tra bệnh nhân khám BHYT 80 lần trong 2 tháng: Quy định mỗi người được khám bao nhiêu?
icon

BHXH đã gửi cơ quan công an điều tra xác minh có hành vi trục lợi quỹ BHYT của bệnh nhân khám 80 lần trong 2 tháng không? Hiện không có quy định nào hạn chế số lần khám chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm

 
 
Điện Biên: Mỗi xã, phường, thị trấn có ít nhất 1 nhân viên đại lý thu bảo hiểm xã hội
icon

Bảo hiểm Xã hội tỉnh Điện Biên yêu cầu tại hội nghị tổng kết đại lý thu BHXH tự nguyện, bảo hiểm y tế (BHYT) tự đóng năm 2020 và triển khai nhiệm vụ năm 2021; hướng dẫn và triển khai cài đặt ứng dụng VssID diễn ra sáng 20/3

 
 
Nghiên cứu đề xuất nâng mức hỗ trợ học nghề cho người hưởng trợ cấp thất nghiệp
icon

Cục Việc làm (Bộ LĐ-TB&XH) đang nghiên cứu để đề xuất các cơ quan chức năng sửa đổi, bổ sung những quy định liên quan theo hướng nâng mức hỗ trợ học nghề cho lao động hưởng trợ cấp thất nghiệp; đào tạo phù hợp với nhu cầu tuyển dụng 

 
Bảo hiểm xã hội số (VssID) là gì, tiện ích ra sao?
icon

Bảo hiểm xã hội số (VssID) là ứng dụng trên nền tảng thiết bị di động, nhằm mục đích thiết lập kênh giao tiếp, tiếp cận thông tin, thực hiện dịch vụ công cho cá nhân tiện lợi, dễ dàng

 
Theo dõi thực thi pháp luật trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BH thất nghiệp
icon

Ngày 24/2, BHXH Việt Nam ban hành Kế hoạch về việc theo dõi tình hình thi hành pháp luật trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BH thất nghiệp năm 2021.

 
Các trường hợp nào đủ tuổi nghỉ hưu năm 2021?
icon

Các trường hợp đủ điều kiện giải quyết hưởng lương hưu từ ngày 01/01/2021 gồm lao động nam sinh tháng 12/1960 và lao động nữ sinh tháng 12/1965 làm việc trong điều kiện lao động bình thường và ít hơn 5 tuổi kèm theo các điều kiện sau

 
Tết ấm cho bệnh nhân BHYT rưng rưng xúc động
icon

Bảo hiểm xã hội Việt Nam phối hợp với Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh tổ chức Chương trình “Tết ấm cho bệnh nhân BHYT” hỗ trợ bệnh nhân hoàn cảnh khó khăn đang điều trị tại 12 Bệnh viện tại TP.HCM