Bệnh nhân khám BHYT 80 lần 2 tháng: Phải trả lại tiền, hình sự hóa nếu lạm dụng

Từ trước tới nay đã có rất nhiều trường hợp khi rà soát lại thấy có hành vi trục lợi quỹ BHYT đều phải bồi hoàn lại quỹ cho cơ quan BHXH.

Theo thông tin từ Sở Y tế TP.HCM, có một trường hợp bệnh nhân là N.T.K. tại TP.HCM, đăng ký BHYT tại Bệnh viện Triều An. Tuy nhiên, từ ngày 1/1 đến 8/3/2021, bệnh nhân này có số lần khám chữa bệnh bằng BHYT lên đến 80 lần, tổng kinh phí BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là hơn 60 triệu đồng.

Bệnh nhân K. đăng ký khám chữa bệnh bằng BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn TP.HCM như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)… 

Theo ông Phạm Lương Sơn – Phó tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH VN), hiện BHXH đã yêu cầu BHXH TP.HCM xem xét làm rõ trường hợp bệnh nhân K. đi khám vì lý do như thế nào. Nếu có hiện trượng trục lợi quỹ BHYT sẽ có biện pháp xử lý.

Theo ông Sơn, không có quy định cụ thể người bệnh có thẻ BHYT được khám chữa bệnh trong giới hạn nào vì có bệnh thì người dân phải đi khám. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đều đi khám cả chục lần với 1 triệu chứng lần nào cũng lấy thuốc rồi về thì rõ ràng đang có sự trục lợi ở đây mà không phải là khám vì bệnh.

Không thể có chuyện bệnh nhân khám 5 lần/ngày trong cùng bệnh viện hoặc khám hơn chục lần trong cùng bệnh viện trong thời gian ngắn, trường hợp bệnh nhân K này ông Sơn cho rằng “có vấn đề” cần làm rõ hơn.

Bệnh nhân khám BHYT 80 lần 2 tháng: Phải trả lại tiền, hình sự hóa nếu lạm dụng
Các trường hợp khám chữa bệnh đăng ký thẻ BHYT đều được hệ thống CNTT ghi lại lịch sử. 

Các bệnh viện cũng có trách nhiệm rất lớn, hiện nay các thông tin, lịch sử khám chữa bệnh của một người có mã thẻ BHYT đều được cập nhật trên hệ thống thông tin giám định BHXH toàn quốc. Ông Sơn cho rằng các bác sĩ khám cho bệnh nhân chỉ cần xem lịch sử khám chữa bệnh là phải biết rõ bệnh nhân thuộc đối tượng khám như thế nào, cần tư vấn cho người bệnh không để hiện tượng “nghề” đi khám.

Theo quy định, để tránh hiện tượng trục lợi quý BHYT thì các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân.

 

Nếu người đúng là trục lợi quỹ BHYT thì theo quy định của pháp luật từ Nghị định 176 cũ và Nghị định 117 mới về xử lý hành chính trong lĩnh vực y tế thì người bệnh lạm dụng quỹ BHYT sẽ phải hoàn trả lại số tiền trên. Thậm chí, số tiền trục lợi quá lớn theo quy định còn có thể bị hình sự hoá.

Còn bệnh viện, khi khám cho bệnh nhân chủ quan không kiểm tra thông tin lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh thì sẽ không được BHYT thanh toán, phải chịu tất toán.

Ông Sơn cho biết trước đây khi chưa có hệ thống giám định BHYT thì việc trục lợi quỹ BHYT xảy ra phổ biến, có những người họ trở thành “nghề” đi khám bệnh BHYT rồi nhận thuốc về đi bán lại. Có những mã thẻ BHYT 1 tháng đi khám tới 150 – 250 lần. Với số lần đi khám rồi nhận thuốc như vậy rõ ràng là hành vi trục lợi khám chữa bệnh y tế.

Từ khi có hệ thống giám định đa tuyến BHYT thì lịch sử khám chữa bệnh của người dân đã được lưu lại cập nhật cụ thể. Bệnh nhân dù khám ở tuyến nào cũng sẽ được lưu lại nên hiện tượng này cũng giảm đi rất nhiều nhưng cũng gia tăng thêm các cách gian lận khác ví dụ như sử dụng thẻ của người đã mất đi khám chữa bệnh, nhân viên y tế lấy mã thẻ của người bệnh để nhận thuốc, lập hồ sơ thanh toán khống BHYT. Tất cả các hành vi này nếu phát hiện đều xử lý nghiêm.

Ông Sơn cho rằng các lịch sử khám chữa bệnh dù nhỏ nhất cũng lưu lại nên mọi hành vi gian lận đều lộ hết trên hệ thống máy móc. Chính vì thế, BHXH đã thống kê được có mã bệnh nhân đi mổ thay đục thuỷ tinh thể mắt thứ 3, hay có người đã phẫu thuật cắt bỏ tử cung nhưng lịch sử khám mới nhất vẫn có đẻ thường. Tất cả trường hợp này đều phải hoàn lại quỹ cho BHXH. Tại TP.HCM đã có rất nhiều người bệnh phải hoàn quỹ cho BHXH TP.HCM.

Trước đó, vấn đề lạm dụng quỹ BHYT đã được báo cáo rất nhiều nên BHXH Việt Nam đề nghị ngành Y tế gắn trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và bác sĩ điều trị với việc chống lạm dụng, gây lãng phí quỹ BHYT; tăng cường công tác thanh kiểm tra và tăng mức xử phạt đối với các hành vi vi phạm.

 Khánh Chi 

Chủ đề :

bhxh

bhyt

 
List comment
 
 
VssID - Bảo hiểm xã hội số, xu hướng tất yếu mang lại nhiều lợi ịch cho người dùng
icon

VssID - Bảo hiểm xã hội số là một sản phẩm trong hệ sinh thái về ứng dụng CNTT của BHXH  cho phép người dân tra cứu một số thông tin như mã số BHXH, cơ quan BHXH, cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.

 
 
Điều tra bệnh nhân khám BHYT 80 lần trong 2 tháng: Quy định mỗi người được khám bao nhiêu?
icon

BHXH đã gửi cơ quan công an điều tra xác minh có hành vi trục lợi quỹ BHYT của bệnh nhân khám 80 lần trong 2 tháng không? Hiện không có quy định nào hạn chế số lần khám chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm

 
 
Hà Nội, tăng cường thực hiện các giải pháp thu hồi nợ đóng BHXH, BHYT
icon

Ngày 10/12, Chủ tịch UBND thành phố Hà Nội Chu Ngọc Anh ký ban hành Công văn số 5755/UBND-KGVX về tăng cường thực hiện các giải pháp thu hồi nợ đóng bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT) trên địa bàn thành phố Hà Nội.

 
 
Hà Nội tăng cường các giải pháp thu hồi nợ đọng BHXH
icon

Theo thống kê của BHXH Thành phố, số tiền nợ BHXH, BHYT và BH thất nghiệp (BHTN) trên địa bàn Thành phố tính đến 15/12/2020 là 7.035 tỷ đồng, trong đó số tiền nợ phải tính lãi là 2.268 tỷ đồng, tăng 1.300 tỷ đồng so với tháng 12/2019

 
 
BHXH VN, lý giải vì sao phải xác minh danh tính để sử dụng VssID
icon

Sau  thời gian ứng dụng VssID – BHXH số đi vào hoạt động, vẫn có ý kiến cho rằng phải xác minh danh tính khi đăng ký tài khoản để sử dụng ứng dụng là rắc rối, không cần thiết.

 
 
BHXH Hà Nội mạnh tay với những chi phí bất thường tại các bệnh viên
icon

Giám đốc BHXH TP Hà Nội Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh, nếu phát hiện cơ sở KCB có vi phạm, BHXH Thành phố sẽ dừng hợp đồng KCB BHYT.

 
BHXH Quận Cầu Giấy chính thức triển khai cài đặt ứng dụng VssID cho NLĐ
icon

BHXH quận Cầu Giấy (Hà Nội) đã trực tiếp hướng dẫn NLĐ  Cty CP Viễn thông FPT cài đặt ứng dụng VssID và hỗ trợ phê duyệt đăng ký giao dịch điện tử với các khách hàng cá nhân trong tháng 12 

 
Thành phố Hà Tĩnh: Hỗ trợ kinh phí tham gia BHYT cho người cao tuổi
icon

HĐND thành phố Hà Tĩnh đã thống nhất chủ trương trích nguồn ngân sách thành phố để bố trí hỗ trợ kinh phí tham gia BHYT cho người cao tuổi (từ 60 đến dưới 70 tuổi).

 
Người bệnh có thẻ BHYT được giảm thời gian chờ đợi, thái độ phục vụ tốt hơn
icon

Thời gian qua, bệnh viện Đống Đa  không ngừng đầu tư trang thiết bị, nâng cấp cơ sở hạ tầng, tăng cường nâng cao chất lượng đội ngũ y bác sĩ làm  hài lòng của người bệnh, trong đó có các bệnh nhân KCB BHYT. 

 
89,2% dân số Hà Nội tham gia BHYT
icon

Đây là thông tin được PGĐ BHXH Thành phố Hà Nội Đàm Thị Hòa báo cáo tại buổi làm việc với đoàn công tác của BHXH VN