Vướng mắc trong khám chữa bệnh bằng BHYT: Trên “thông” nhưng dưới chưa… “thoáng"

Giám định viên không có chuyên môn về y dược?

Ông Đặng Hồng Nam, Phó Vụ trưởng Vụ BHYT chỉ ra rằng, những vướng mắc, bất cập trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT có khá nhiều như hợp đồng khám chữa bệnh BHYT có một số nội dung chưa đúng quy định về số thẻ khám chữa bệnh ban đầu, thêm một số nội dung không có căn cứ, không phù hợp, phương thức thanh toán chưa thực hiện theo thỏa thuận giữa 2 bên…

Năm 2017, việc giao quỹ dự toán chi khám chữa bệnh BHYT không được giao đủ, thậm chí còn ít hơn năm 2016 trong khi giá dịch vụ y tế tăng khiến các cơ sở y tế gặp không ít khó khăn.

Một vấn đề lớn nữa là vướng mắc trong giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT trực tiếp. Việc giám định này phụ thuộc hoàn toàn vào các giám định viên cả về số lượng và chất lượng trong khi hiện nay toàn ngành chỉ có 2.300 giám định viên, mỗi giám định viên phải xử lý khối lượng công việc rất lớn, trung bình khoảng 5.000 hồ sơ/tháng. Trong khi đó, khoảng 50% giám định viên không có trình độ về y dược.

Ông Nam nêu rõ, việc giám định viên không có trình độ chuyên môn y dược là rất bất cập với dẫn chứng một cơ sở y tế tại Uông Bí (Quảng Ninh), giám định viên cho rằng bệnh đó nhẹ không đáng để chuyển tuyến và yêu cầu xuất toán 390 triệu trong khi bệnh viện khẳng định không có điều kiện để thực hiện, gây bức xúc cho cơ sở.

Ông Nam cho rằng, việc giám định không thể tùy tiện vào suy nghĩ của giám định viên, nhất là khi giám định viên không có chuyên môn y dược. Bác sĩ phải có chứng chỉ hành nghề thì giám định viên cũng cần phải có chứng chỉ hành nghề tương tự. Quy tắc giám định cho BHXH xây dựng nhưng bên ngành y tế lại không hề biết những quy tắc này dẫn đến sự phối hợp của 2 bên không tốt.

Ngoài ra, kiểm tra dữ liệu thẻ BHYT tại cơ sở còn nhiều tồn tại như  thẻ còn hạn nhưng hệ thống thông báo thẻ không tồn tại; thẻ bị sai thông tin hành chính, bệnh nhân được hướng dẫn đổi thẻ nhưng BHXH lại cấp thẻ mới với mã thẻ mới hoàn toàn khiến bệnh nhân thiệt thòi về thời gian được hưởng BHYT…

Ông Nguyễn Nam Liên, Vụ trưởng Vụ Kế hoạch tài chính (Bộ Y tế) cho biết, vướng mắc trong thanh toán khám chữa bệnh BHYT bắt đầu căng thẳng từ khi giá khám chữa bệnh bao gồm cả tiền lương, vì thế cần phải có định mức để  làm cơ sở xây dựng giá dịch vụ khám chữa bệnh.

Định mức này dự kiến được tính cụ thể về bình quân số người khám tại 1 bàn khám, số ca chụp Xquang, CT Scanner, MRI/1 máy, nội soi tai mũi họng/1 hệ thống, siêu âm chẩn đoán… trên nguyên tắc bảo đảm hài hòa quyền lợi của người bệnh, bệnh viện có kinh phí để thực hiện các dịch vụ và khả năng cân đối của quỹ BHYT, đặc biệt trong giai đoạn chưa được điều chỉnh mức đóng BHYT.

Bội chi và trục lợi quỹ BHYT

Theo ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng Ban thực hiện chính sách BHXH VN, chi phí khám chữa bệnh BHYT gia tăng nhanh, năm 2016 đã bội chi 7.000 tỷ, dự kiến năm 2017 sẽ phải chi trên 85.000 tỷ

Thông thường, điều trị nội trú chỉ chiếm khoảng 40% tổng chi phí khám chữa bệnh nhưng năm nay, nội trú đang tăng cấp đôi so với điều trị ngoại trú. Tính đến tháng 9/2017 đã có 35 tỉnh vượt quỹ như Quảng Nam vượt 154% quỹ, Nghệ An 140%, Thanh Hóa 128%...

Theo ông Phúc, việc gia tăng bất hợp lý chi phí khám chữa bệnh BHYT như việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật còn nhiều bất cập, 1 dịch vụ áp 2 giá khác nhau bóc nhân ung thư nguyên bào nuôi di căn âm đạo lúc phân hạng 2, lúc phân hạng 3; cắt nang giáp móng thì loại 1 là 300.000đ, loại 2 là 200.000đ; tách nhỏ các dịch vụ kỹ thuật, phẫu thuật, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật trùng lặp để tăng thanh toán…

Các cơ sở y tế, bác sĩ không thực hiện đúng định mức theo quy định như tại Bệnh viện đa khoa Vinh, một bác sĩ thực hiện 62 ca nội soi tai mũi họng, 163 ca siêu âm/ngày; một bác sĩ tại Cà Mau sản xuất 1 đơn thuốc/phút…

Lạm dụng chỉ định xét nghiệm, tăng số lượng giường bệnh, chữa bệnh nội và ngoại trú như phẫu thuật phaco, bệnh nhân nằm nội trú 2 ngày nhưng Bệnh viện quân y 211 Gia Lai, giữ bệnh nhân 11 ngày (101 bệnh nhân), Bệnh viện 30/4 giữ bệnh nhân 7,8 ngày (202 bệnh nhân)... Chi phí giường bệnh đã gia tăng 7,2 nghìn tỷ trong 6 tháng 2017, trong khi cùng kỳ 2016 chỉ hơn 3.000 tỷ, dự kiến đến hết 2017, chi phí này sẽ khoảng hơn 15.000 tỷ.

Cùng với đó là tình trạng trục lợi quỹ BHYT cả từ phía bệnh nhân và nhân viên y tế. Đã có một bệnh nhân tại TP.HCM phải trả lại quỹ BHYT 9 triệu đồng do lạm dụng, trục lợi. Bệnh viện đa khoa Nghệ An phát hiện hơn 40 trường hợp mượn thẻ BHYT trong 9 tháng đầu năm 2017, thu hồi gần 140 triệu đồng. Nhiều nhân viên y tế lập khống hồ sơ để lấy thuốc, trục lợi…

Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đã rất nhiều lần ngồi lại với nhau để tìm biện pháp như xây dựng các văn bản quy phạm pháp luật, tổ chức điều hành và kỹ thuật như Chính phủ đang chỉ đạo sửa đổi Nghị định 105 sẽ giải quyết rất nhiều vướng mắc trong thanh toán khám chữa bệnh, quản lý quỹ. Bộ Y tế cũng sẽ điều chỉnh Thông tư 37 để giảm giá dịch vụ y tế cho phù hợp hơn với thực tiễn hiện nay và tăng cường giám sát, kiểm tra, thanh tra, xử lý nghiêm các vi phạm về lạm dụng kỹ thuật, trục lợi hoặc BHXH từ chối những thanh toán hợp lý của bệnh nhân, bệnh viện…

Bộ trưởng khẳng định, hai bên có sự phối hợp rất chặt chẽ, thường xuyên giao ban, thường xuyên họp bất kỳ để giải quyết những vướng mắc. “Nói chung trên cấp lãnh đạo là thông nhưng đến lúc chuyển xuống dưới thì quá nhiều vấn đề về y, dược, xét nghiệm… người nào cũng muốn quyền lợi, nên cần phải giải quyết hài hòa”, Bộ trưởng cho biết.